Начальнику управління
праці та соціального захисту населення____м.Феодосії___________________
_Автономної Республіки Крим____________
(району, міста)
Громадянина (ки)
_________________________________________
(прізвище,
ім’я, по батькові)
Інваліда першої групи;
Інваліда другої групи;
Інваліда війни третьої
групи;
Особи, яка виховує
дитину-інваліда при умові, що дитина проживає разом та не перебуває на повному
державному утриманні _________________________________________
________________________________________;
(прізвище, ім’я, по
батькові та дата народження дитини-інваліда)
Особи із
малозабезпеченої сім’ї;
Особи із сім’ї, яка у
2011-2012 роках отримує субсидію на оплату житлово-комунальних послуг;(необхідне
підкреслити)
Паспорт:серія_________№__________________
________________________________________
________________________________________
(ким
і коли виданий)
Що проживає за адресою:________________________________
________________________________________
Контактний номер телефону:_______________________________
________________________________________
(Реєстраційний номер облікової картки
платника податків, або ідентифікаційний код_____________________________________
З А Я В А
Прошу включити мене до списків громадян, що
безоплатно забезпечуватимуться засобами приймання сигналів цифрового
телерадіомовлення (телетюнерами).
На сьогоднішній день користуюся (ефірним /
кабельним / супутниковим) способом прийому телевізійних програм.(обрати та
підкреслити необхідну категорію)
Відповідно до статті 6 Закону України «Про
захист персональних даних» даю свою згоду на обробку своїх персональних даних,
що пов’язана з отриманням засобу приймання сигналів цифрового телерадіомовлення
(телетюнеру).
Номер та дата видачі пенсійного посвідчення
або посвідчення особам, які одержують державну соціальну допомогу, відповідно
до законів України „Про державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та
дітям-інвалідам”, „Про державну соціальну допомогу особам, які не мають права
на пенсію, та інвалідам”______________________________________________________(за
наявності).
До заяви додаю (необхідне виділити):
– копію довідки медико-соціальної експертної
комісії про встановлення інвалідності;
– копію посвідчення інваліда війни;
– копію медичного висновку про
дитину-інваліда віком до 18 років і копію свідоцтва про народження дитини.
Дата___________________
Підпис___________________________
